Os efeitos da epilepsia na visão.

 

 Diversos autores consideram várias definições para a epilepsia, alguns dizem ser uma síndrome outros dizem ser um transtorno de ordem neural, mas existe quem a define como uma patologia.

   Para tanto queremos definir o que é uma convulsão e o que é um ataque epiléptico.

   Segundo o dicionário LUFT, convulsão é uma agitação violenta e desordenada. Essa palavra tem a sua origem no Latim – “convulsio onis” que quer dizer abalo de forma violenta, contração dos nervos e músculos.  

   A Dra. Maramélia Miranda, que tem formação em neurologia  pela UNIFESP-EPM, que edita o blog iNeuro.com.br, faz a seguinte definição:

“Convulsões, ou crises convulsivas, acontecem com frequência na prática clínica. De acordo com dados norte americano, estimam a ocorrência de crises convulsivas em cerca de 5% da população. Consiste em uma condição muito frequente, em diversas as idades, constantemente em crianças nos primeiros anos de vida. A convulsão acontece por causa de uma falha na condução elétrica no cérebro, levando à maior atividade elétrica em algum ponto suscetível deste, o que provoca os sintomas da crise convulsiva (abalos musculares, perda da consciência, salivação, e em alguns casos perda esfincteriana – diurese e evacuação espontânea durante as crises).

O tipo mais comum e conhecido de convulsões é a crise convulsiva generalizada, onde o indivíduo desmaia, e começa a ter abalos generalizados, sem nenhuma consciência, geralmente revirando os olhos e com hipersalivação acompanhando o quadro. Este tipo de crise, tecnicamente chamado de crise convulsiva generalizada-tônico-clônica, é o caso mais urgente e grave que pode acontecer no manejo das convulsões, uma vez que deve ser prontamente atendido, para evitar lesões cerebrais futuras. Existem entretanto, outros tipos de crises convulsivas, como as crises de ausência – onde o indivíduo apenas perde a consciência e fica com o olhar parado por segundos, voltando ao normal em seguida; as crises parciais complexas, como explica o próprio nome, são mais heterogêneas, e podem dar sintomas mais diferentes, como movimentos da boca, virada da cabeça, mistura de vários movimentos estranhos, sempre com alguma perda da consciência, mas sem desmaio completo, como ocorre nas crises generalizadas. Por fim existem ainda as crises parciais simples, onde o indivíduo acometido apresenta apenas sintomas focais sem nenhuma perda da consciência, como estar num momento conversando e de repente ter um abalo involuntário no braço e perna, incontrolável, ritmado, sabendo descrever tudo o que aconteceu depois disso.

A epilepsia ocorre principalmente em crianças, mas pode afetar todas as idades. As causas mais frequentes no adulto são: traumatismo craniano, acidentes vasculares cerebrais (AVC), tumores, malformações vasculares, doenças metabólicas, doenças infecciosas cerebrais ou doenças cardíacas. Na criança, as causas mais comuns são fatores ou doenças genéticas, problemas de oxigenação cerebral ocorridos durante a gestação ou parto, malformações cerebrais, infecções / meningites, e por último as tão conhecidas convulsões febris (decorrentes de febre alta em crianças menores).

Geralmente o neurologista ou neuropediatra, além de uma boa e detalhada história do acontecimento, ouvindo atentamente o paciente, família e testemunhas da(s) crise(s), costumam solicitar outros exames, como laboratório (exames de sangue ou urina) e eletroencefalograma em todos os casos. Em alguns casos específicos, uma tomografia do crânio e/ou ressonância também são necessários. Este conhecimento de que nem sempre é preciso fazer uma tomografia ou ressonância é fundamental, sobretudo para as famílias de crianças com crises ou adultos com histórico de epilepsia. Nestas últimas situações, uma vez que se classifique a crise ocorrida como, por exemplo, uma convulsão febril numa criança menor, ou um jovem com epilepsia mioclônica co crise convulsiva, não é preciso fazer exames de imagem, sendo estes absolutamente desnecessários!

Nós neurologistas ouvimos muito este questionamento; e sua explicação é relativamente simples: uma pessoa pode ter uma ou duas convulsões pontuais durante sua vida toda; neste caso, dizemos que o paciente teve crises, convulsão, mas não tem epilepsia.

Por outro lado, o diagnóstico de epilepsia é dado geralmente quando um mesmo indivíduo apresenta duas ou mais convulsões. Nestes casos, caracterizando corretamente a repetição das crises, o seu tipo, e possível causa destas crises convulsivas, denomina-se que o indivíduo tem o diagnóstico de Epilepsia.

   Podemos definir que o indivíduo é portador de epilepsia, caso suas crises ocorram com uma “certa frequência” e não em uma condição pontual, que definimos como sendo convulsão.

   A epilepsia se consiste em um distúrbio caracterizado por diversos ataques, o seu ápice pode ser de forma súbita ou mesmo transitória existindo uma disfunção cerebral, manifestando decorrente de diversas situações, tendo como consequência a perca da consciência, sendo acompanhada por acessos convulsivos ou outras formas de crise com tendência para se repetirem constantemente.

  Segundo o site epilepsia.com.br, a mesma não é considerada doença, pois pode ser acometida por associação a diversas outras alterações ou até mesmo patologias do sistema nervoso central (SNC). Atualmente, ela é definida como um transtorno que é determinado pelo surgimento de um sintoma - a crise epiléptica. Não se enquadrando então, entre os mais variados distúrbios cerebrais, nem podendo deixar o indivíduo inválido.

   Existem diversos tipos de crise epiléptica, mas todas são causadas pela mesma condição: uma mudança brusca nos sinais elétricos que as células do cérebro, os neurônios, mandam umas para as outras — essas ligações entre os neurônios são chamadas de sinapses.

    

   O cérebro humano tem o seu funcionamento transmitindo impulsos elétricos através das conexões entre neurônios. Quando enviamos informações que queremos mexer uma determinada parte do nosso corpo, por exemplo, existe uma devida descarga eletroquímica na região motora cerebral que corresponde à área de Broadman específica para tal movimento, obtendo o resultado que queremos. O paciente em crise epiléptica, essa descarga nos neurônios é muito forte e de forma descontrolada — podendo ser manifestada em todo o cérebro ou em apenas uma área distinta.

   A epilepsia pode ser determinada por qualquer causa que afete o cérebro, incluindo tumores e acidentes vasculares. Algumas vezes a propensão para a epilepsia é herdada — mas em geral não se conhecem as origens desse transtorno, que só se caracteriza quando as crises acontecem de tempos em tempos. Não podendo caracterizar como epilepsia quando acontece uma única crise.

   De acordo com o Dr. Arthur Cukiert, crises de epilepsia acometem cerca de 1,3% da população do nosso país. Em média de 2.000.000 de brasileiros já foram diagnosticados sendo epilépticos, sendo que, cerca de 70% dos diagnosticados são crianças. Em mais de 70% dos casos de epilepsia as causas são por, acidentes vasculares encefálicos, doenças cardiovasculares, tumores cerebrais e a doença de Alzheimer.

   Segundo Marchetti e Neto, se consiste em um transtorno neurológico e frequente, sendo considerado em diversos países um problema de saúde pública a ser considerado, pois além de distúrbios clínicos, envolve problemas psicossociais, afligindo as pessoas com essa dificuldade, bem como a sua família.

   Mediante estudo científico realizado por Rachel Schlindwein Zanini, Mirna Wetters Portuguez, Danielle I. Costa, Sabine Marroni, Jaderson Costa da Costa do Departamento de Neurologia, da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, a epilepsia é caracterizado sendo um distúrbio neurológico ocorrendo frequentemente crises, gerando, então a potencialidade do risco de ocorrerem desajustes psicossociais, restrições e prejuízos para os pacientes e familiares principalmente em sua qualidade de vida.       

    A Organização Mundial da Saúde (OMS) diz que a epilepsia afeta 50 milhões de pessoas no mundo - 3,5 milhões só na América Latina.

  

   Daniel L. G. Gitaí, Rodrigo N. Romcy Pereira, Lívia L. G. Gitaí, João P. Leite, Norberto Garcia Cairasco, Maria Luisa Paço Larson, em um trabalho desenvolvido na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, referem que epilepsia se consiste em um tipo de disfunção cerebral que se caracteriza em sua forma clinica por alterações súbitas de comportamento tendendo a se repetir ao decorrer da vida do indivíduo. Os mesmos autores referem que uma pessoa pode não ser acometida por tal disfunção e se desenvolver uma crise epiléptica por conta de algum tipo de atividade elétrica anormal como resposta isolada do cérebro a um insulto transitório ou a perda de homeostase. Em entrevista ao Dr. Dráuzio Varella o Dr. Li Li Min - médico, professor de neurologia na UNICAMP, afirma que vários tipos de drogas podem gerar crises epiléticas, estas não são configuradas como epilepsia, dentre elas citamos a cocaína e ecstasy.

   De acordo com a Sociedade Brasileira de Epilepsia, no decorrer de poucos segundos ou minutos, uma parte do cérebro emite sinais incorretos, que podem ficar restritos a esse local ou espalhar-se. Se ficarem restritos, a crise será chamada parcial, mas se for  envolvido os dois hemisférios do cérebro, é caracterizada como generalizada. Desta forma, algumas pessoas podem ter sintomas mais ou menos evidentes de epilepsia, não significando que o problema tenha menos importância se a crise for menos aparente.

    A epilepsia se apresenta de formas muito distintas e com diversas manifestações que pode variar de caso para caso, conforme a origem das descargas elétricas anómalas, a constância com que os impulsos são difundidos e o seu grau de propagação. Para, além disso, a classificação dos possíveis tipos de ataques epilépticos é muito complexa. No entanto, é possível distinguir três grandes grupos de crises epilépticas: as generalizadas, as parciais ou focais (simples e complexa) e as do pequeno mal.

   Nas crises epilépticas generalizadas, as descargas costumam ser originado nos núcleos cinzentos da base do cérebro, onde é permitindo a súbita propagação dos impulsos anómalos a todo o córtex cerebral, provocando a perda de consciência e outras manifestações. A forma mais típica corresponde às denominadas crises de grande mal, que se caracterizam por perda de consciência acompanhada de convulsões. Outra forma clássica corresponde às denominadas crises de pequeno mal ou ausências, com alterações do estado de consciência, mas não originando problemas motores em evidencia.

   Nas crises epilépticas parciais ou focais, a descarga elétrica anómala apenas costuma afetar uma zona do cérebro, onde o seu funcionamento apenas é alterado temporariamente. De acordo com a área afetada, podendo tratar-se de uma alteração motora ou sensitiva, dos sentidos ou das funções cerebrais superiores.

   As crises epilépticas parciais simples são provocadas por uma ativação anómala das áreas do cérebro que interpretam, ao nível dos neurónios, os estímulos auditivos, visuais, olfativos ou gustativos. Em algumas destas crises uma distorção do correspondente sentido ou por uma alucinação, o paciente, então é afetado, ou seja, uma reação na ausência de estímulos externos, a saber:

Ø  A ativação de um foco no lobo occipital pode provocar a visão de objetos luminosos inexistentes ou uma rápida perda da visão afetando a I Via visual;

Ø  A ativação de um foco na área auditiva, que se situa na parte superior do lobo temporal, comprometendo a II via visual que pode provocar a percepção de alguns sons diferentes ou uma diminuição parcial da audição;

Ø  A ativação de um foco na área olfativa, que está na parte posterior do lobo temporal, pode desencadear a percepção de odores estranhos, até mesmo desagradáveis.

   Já a epilepsia complexa é responsável por um pouco mais da metade dos casos de epilepsia em adultos. De acordo com a ABE-RIO, Associação Brasileira de Epilepsia do Rio de Janeiro, em 80% dos pacientes, o referido problema está localizado no lobo temporal do cérebro, uma região que está localizada próxima ao ouvido, já nos 20% restantes, o problema se localiza no lobo frontal. Nesta área do cérebro, os distúrbios podem gerar erros de julgamento, comportamentos involuntários ou de forma desordenada, ou até mesmo a perda de sua consciência.

   Diversos pacientes com epilepsia focal ou parcial complexa apresentam sinais de alarme antes da ocorrência das convulsões. Tais sinais são chamados de auras, e podendo se representar por várias sensações olfativas, visuais ou auditivas. No período de crise (em média 2 minutos), estes indivíduos podem perder sua consciência por um período breve de tempo, com um olhar para o infinito, parecendo estar perdido. As emoções podem ser diversificadas e alguns indivíduos podem se comportar como se estivesse sob efeito do uso de substâncias químicas e, após alguns segundos, começam a realizar movimentos repetitivos (p.ex.: mastigar, estalar os lábios, etc.). Além a aura, temos a fase tônica, em que os membros começam a ficar rígidos e os dentes cerrados, e a fase clônica onde o indivíduo começa a passar por espasmos, salivação, podendo perder o controle esfincteriano anal ou urinário e a fase pós-convulsão, onde o vitimado pode apresentar estado sonolento, cefaleia, confusão mental e perca momentânea de sua memória.

   Nos variados tipos de epilepsia pode se iniciar através de fenômenos visuais, chamados de hemianopsia (onde é comprometido parte da visão), podendo evoluir com  frequência, para perda completa da visão, que habitualmente tem sua duração em menos de 1 hora, podendo existir os  seguintes sintomas/sinais:  vertigem, ataxia, diplopia, zumbido, náusea, incontinências, vômitos, nistagmo, disartria, parestesia bilateral e alteração do seu estado de consciência

   A epilepsia pode gerar alguns transtornos para a visão do paciente, entre elas destacamos:

1. Epilepsia fotossensível, caracterizada mediante o surgimento de crises epilépticas induzidas por estímulos ambientais específicos (mediante a intensa claridade). A epilepsia fotossensível foi de forma inicial referida por Gowersio, no século IX e, em seu conceito atual, incluem-se pacientes com crises epilépticas e fotossensibilidade, caracterizada pela presença da resposta fotoparaxistica (RFP) ao exame do eletro encefalograma (EEG). A RFP é determinada por uma descarga generalizada, geralmente de pontas ou complexos poli-ponta-onda, registrada em todas as regiões do cérebro durante a foto-estimulação intermitente (FEI). As respostas oriundas de regiões anteriores (resposta fotomioclônica ou fotomiogênica) ou posteriores (driving fótico) são consideradas fisiológicas e são excluídas do conceito de RFP.

De acordo com Jeavons e Harding  a epilepsia denominada fotossensível pode ser de dois tipos:

1.1.             Epilepsia fotossensível pura — forma muito difícil de epilepsia reflexa, na qual as crises são de forma brusca somente pela estimulação luminosa (estímulos luminosos da TV);

1.2.              Epilepsia com fotossensibilidade — pacientes com crises epilépticas não relacionadas ao estímulo luminoso, porém com fotossensibilidade ao EEG.

2.    Diplopia epiléptica: É acometido quando de maneira correta os olhos não estão alinhados, remetendo ao cérebro imagens, em diferentes ângulos.

           Podemos afirmar que indivíduos epilépticos que são afetados pela diplopia não conseguem fundir as imagens, na primeira via visual, gerando a sensação de que se está focalizando dois objetos iguais.

As diplopias mais comuns são:

• Diplopia monocular: derivada de apenas em um olho (monocularmente), sendo que ocluído o olho saudável o problema persiste;
• Diplopia binocular: a dupla visão é desaparecida quando é ocluído qualquer um dos olhos;

• Diplopia horizontal: acontece a partir do memento que a imagem aparece duplicada para os lados, conforme imagem;

• Diplopia vertical: nesse caso, quando a imagem se encontra de forma duplicada, para cima ou para baixo.

3. Hemianopsia consiste sendo a perca de visão em metade do campo visual em um ou ambos os olhos, que esta dividida em subgrupos:

      Hemianopsia altitudinal, caracterizada por uma dificuldade visual acima ou abaixo do meridiano horizontal do campo visual;

      Hemianopsia homônima refere-se a uma dificuldade visual que de igual forma afeta os dois olhos, ocorrendo tanto à direita como a esquerda da linha média do campo visual;

      Hemianopsia binasal, deriva da perda de visão nos campos visuais nasais de ambos os olhos;

      Hemianopsia bitemporal, consiste na perda da visão bilateral dos campos visuais temporais;

      Quadrantanopsia, origina da perda de visão em um quarto do campo visual de um ou de ambos os olhos.

4.    Nistagmo: Se consiste em variações involuntárias rítmicas, de apenas um ou dos dois olhos em uma ou todas as posições do campo visual (horizontais verticais e obliquas). Se tratando de forma fisiológica, o nistagmo se consiste em um reflexo que ocorre durante a rotação da cabeça para garantir a estabilização da imagem, ou seja, manter o foco na retina, que é dividido em duas fases, a fase rápida e a fase lenta, que é para a compensação da rotação da cabeça, sendo que a sua fase rápida é para frear o movimento.

A fase lenta é ocasionada pelo sistema vestibular, já fase rápida do nistagmo responde aos sinais oriundos do tronco cerebral.

O nistagmo se torna patológico quando as variações involuntárias (fases rápida e lenta) acontecem, mesmo mantendo a visão em PPO – posição primária do olhar. Consiste no resultado de complicações neurológicas do sistema vestibular, segunda via visual, alterando o desenvolvimento de informações dos neurônios motores extraoculares. O nistagmo provocado por patologias se consiste em um sinal claro de alguma alteração do labirinto vestibular e demais conexões centrais.